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供应室验收标准

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江苏省医院消毒供应中心(室)验收评价标准
(2010 年版)

江苏省卫生厅 二○一○年元月

评价标准说明

一、评价标准共分三个部分:组织管理(200 分) ;建筑布局及设施、设备耗材(300 分) ;质量 管理(500 分) 。 二、评价标准共 1000 分:850 分以上为合格。 “质量管理”单项得分低于 350 分,则为不合格。 三、2010 年 1 月 1 日后,新建、改(扩)建的消毒供应中心(室)如建在地下室或半地下室不 予发放《消毒供应中心(室)合格证》 。 四、消毒供应中心(室)工作区域划分出现明显交叉、逆流,予以一票否决。 五、本标准考评方法中的“查阅资料”以查核相关原始文件、记录、登记、统计等,一般不以复 印件为据。 六、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止,不倒扣分。

项 目

基本要求

主要内容 1-1-1 消毒供应中心(室)实行护士长负 责制, 在院长或护理部直接领导下开展工 作。有条件的消毒供应中心,可设科护士 长。 1-1-2 消毒供应中心 (室) 与医院的规模、 任务和发展规划相适应;新建、改(扩)

分值

评估方法

扣分标准

20

查阅资料,实地查 看。

护理部未实行直接 管理不得分。

消毒供应中心(室) 30 查阅资料,实地查 看。 建设与医院规模不 相符不得分。未实行 论证,扣 20 分。 护理质量管理委员 会及医院感染管理 委员会对消毒供应

1-1 医院重视消毒供应 1、组织管 理(200 分)

建消毒供应中心(室),其建筑设计须按

中心(室)的建设管理, 验收分级管理,实施相应的论证程序。 采取集中管理模式, 相关 部门切实履行各自职能。 (110 分) 1-1-3 消毒供应工作管理纳入全院医疗 质量管理,定期进行检查与评价,确保医 疗安全。 10 查阅资料,实地查 看。

室建设与管理给予 指导,对消毒及灭菌 效果进行指导和监 督,定期进行检查和 评价。不到位的,酌 情扣分。

未实行集中管理不 1-1-4 全院实行无菌物品集中管理,取消 手术室自行清洗、包装、灭菌物品,取消 科室自备包。租借或植入器械由医院统一 规范清洗、消毒 、灭菌、监测。内镜、口 腔诊疗器械的清洗消毒符合国家规范要 求。 30 查阅资料,实地查 看。 得分;租借或植入器 械未统一规范清洗、 消毒 、灭菌、监测 不得分;内镜、口腔 诊疗器械的清洗消 毒不符合国家规范 要求不得分。 1-1-5 感染管理科、设备、采购及总务等 部门在各自职权范围内履行职责。 1-2-1 消毒供应中心(室)总人数与实际 开放床位之比 2-3:100。人员组成、学历 1-2 人员配置合理, 具有 结构、年龄结构合理。 相应的资质,并定期培 训。(60 分) 1-2-2 三级医院护士长具有大专以上学 历或中级以上职称, 二级医院护士长具有 护师以上职称, 持有市级以上管理人员岗 位培训证书。 10 查看相关证书。 任何一项不符合要 求不得分。 30 20 查阅资料,现场提 问。 查阅人事部门相关 有一科(部门)落实 不到位不得分。 任何一项不符合要

资料, 查看排班表。 求不得分。

1-2-3 落实岗位培训制度,护理人员、消 毒员有定期专业培训。消毒员持证上岗, 包括压力容器上岗证和消毒灭菌知识培 训合格证。各级人员掌握岗位操作程序。 1-3-1 各项制度健全(如操作规程、消 毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器 械管理、职业防护等),有各级人员岗位 1-3 各项工作制度和人 员职责健全。(30 分) 职责,有突发事件应急预案(如 CSSD 停 水电汽或灭菌器故障等)。 10 查阅资料,现场考 核。 20 现场考核,查看相 关证书。

现场提问 1~2 人酌 情扣分;消毒员两证 不全,每人扣 10 分。

一项制度或职责落 实不到位扣 5 分;无 基本应急预案扣 5 分。 无质量管理追溯制

1-3-2 建立质量管理追溯制度, 具备质量 控制过程的相关记录。

20

查阅资料,现场考 核。

度扣 10 分,无灭菌 质量监测相关记录 不得分。 建筑面积小于要求

2、建筑布 局及设施、 设备耗材 (300 分)

2-1-1 消毒供应中心(室)建筑面积与床 2-1 建筑流程与布局符 合要求, 设施到位。 (150 分) 2-1-2 消毒供应中心(室)接近手术室、 产房或临床科室,相对独立,周围环境清 洁、无污染源,内部通风、采光良好。 位之比为 0.8-1:1。

20

实地查看。

20%扣 5 分,小于要 求 30%扣 10 分,小 于要求 50%不得分。

10

实地查看。

一项不符扣 5 分

2-1-3 辅助区域和工作区域应分开, 空气 由洁到污的原则, 检查包装及灭菌区保持 空气清洁,减少尘埃、纤状物等污染。 2-1-4 工作区域的划分遵循物品由污到 洁;去污区、检查、包装及灭菌区和无菌 物品存放区之间应设实际屏障。 2-1-5 缓冲间(带)应设洗手设施,采用 非手触式水龙头开关或速干手消毒剂。 无 菌物品存放区内不设洗手池。 2-1-6 工作区域温度、湿度、机械通风的 换气次数、照明等符合国家要求(已建在 地下室的 CSSD 须配备有效的通风、除湿 及调温设备)。 2-1-7 工作区域的天花板、墙壁应无裂 2、建筑布 局及设施、 设备耗材 (300 分) 2-2 设备与耗材配备齐 全且符合要求。 (150 分) 隙,不落尘;地面应防滑、易清洗、耐腐 蚀;地漏应采用防返溢式。 2-2-1 配备污物回收器具、分类台、手工 清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗 装置、干燥设备及相应清洗用品等。 20 实地查看。 一项不符扣 5 分 10 实地查看。 一项不符扣 5 分 20 实地查看。 一项不符扣 10 分 10 实地查看。 一项不符不得分 60 实地查看。 一项不符不得分 20 实地查看。 一项不符扣 5 分

2-2-2 配备包装台、器械柜、敷料柜等必 要的检查、包装设备。 2-2-3 应配备压力蒸汽灭菌器、 无菌物品 装/卸载设备;根据需要宜配备灭菌蒸汽 发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类 灭菌设备应符合国家相关标准, 并设有配 套的辅助设备。 2-2-4 消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家 相关标准和规定。根据器械的材质、污染 物种类,选择适宜的清洁剂。 2-2-5 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸 馏水供应。水质符合 GB 5749 的规定。 2-2-6 包装材料符合国家相关标准和规 定。 2-2-7 消毒灭菌监测材料: 有卫生部消毒 产品卫生许可批件,在有效期内使用。自 制测试标准包应符合《消毒技术规范》有 关要求。

20

实地查看。

一项不符扣 5 分

应配备的缺一项不 50 实地查看。 得分;宜配备的缺一 项酌情扣分

10

查阅资料,实地查 看。

一项不符扣 5 分

20

实地查看。

一项不符扣 10 分

20

实地查看。

一项不符不得分

10

查阅资料,实地查 看。

一项不符不得分

3-1-1 收送物品时, 洁污分开, 密闭运送。 不在诊疗场所对污染器械、 器具和物品清 点交接。 3-1-2 朊毒体、 气性坏疽及突发原因不明 的传染性病原体污染的诊疗器械、 器具和 物品双层包装、标识清楚。 3-1-3 器械表面及关节、 齿牙处光洁无血 渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑,功能 完好,无损毁。 3-1 物品回收、 清洗质量 管理符合要求 (150 分) 。 3、质量管 理 (500 分) 3-1-4 穿刺针、 手术吸引头等各类器械干 燥方法正确。 3-1-5 消毒液和酶浓度比例达标, 按规定 及时更换。 3-1-6 回收运送工具每次使用后清洗、 消 毒,干燥备用。 3-2-1 器械与敷料分室包装。 器械包内物 3-2 物品检查、 包装质量 管理符合要求。 (100 分) 品齐全、配置适用、摆放合理。物品包装 松紧适宜、体积及重量符合规范。 3-2-2 穿刺针配套,针尖锐利无钩、针梗 通畅无弯曲。 10 实地查看。 20 实地查看。 40 实地查看。 实地查看,现场考 查。 实地查看。 40 实地查看。 10 实地查看,现场提 问。 20 实地查看。 一项不符不得分

一项不符不得分

查看各科室灭菌包 10 个,一项不符扣 10 分 同上

20

一项不符不得分

20

一项不符不得分 查看各科室灭菌包 10 个,一项不符扣 10 分 同上

3-2-3 按规范要求使用化学指示卡及包 外化学指示胶带。 3-2-4 带电源器械进行绝缘性能等安全 性检查。 3-2-5 手术器械采用闭合式包装方法, 由 2 层包装材料分 2 次包装。开放式储槽不 用于无菌物品的包装。 3-2-6 使用水溶性润滑剂进行器械保养。 3-2-7 纸塑袋、 纸袋等密封包装其密封宽 度符合国家规范要求。 3-2-8 灭菌物品包装的标识注明物品名 称、包装者等。 3-3-1 每天在设备运行前进行安全检查。 3-3-2 物品灭菌时装载量及摆放方法符 合规范要求。 3、质量管 理 (500 分) 3-3-3 从灭菌器卸载取出物品时, 待温度 降至室温时移动,冷却时间应>30min。

20

实地查看。

同上

10

实地查看。

一项不符不得分

10

实地查看。

一项不符不得分

10 10

实地查看。 实地查看。

一项不符不得分 一项不符不得分

10

实地查看。 现场考查,查看记 录。 现场考查。

一项不符不得分

3-3 物品灭菌质量管理 符合要求(100 分 )。

10

一项不符不得分

40

酌情扣分

20

实地查看。

一项不符不得分

3-3-4 严格执行灭菌物品放行的质量标 准。 符合 WS310-3 的灭菌物品监测质量要 求。 3-4-1 严格执行手卫生要求, 接触清洁物 品和无菌物品前应洗手或手消毒。 3-4-2 灭菌后物品分类存放在无菌物品 3-4 无菌物品储存及发 存放区;消毒后直接使用的物品应干燥、 20 实地查看。 一项不符扣 10 分 10 实地查看。 一项不符不得分 30 实地查看。 一项不符酌情扣分

放质量管理符合要求 (50 包装后专架存放。 分)。 3-4-3 物品存放架或柜距地面高度 20~ 25cm,离墙 5~10cm,距天花板 50cm。 3-4-4 发放无菌物品时, 确认无菌物品的 有效性;手术器械实行可追溯。 3-5-1 每日观察清洗消毒器运行情况, 记 3-5 清洗消毒及灭菌效 果监测符合要求。(100 分) 录运行参数,及时清洁保养。 3-5-2 每月抽查器械、 器具和物品的清洗 质量,有记录。 3-5-3 每季度对消毒后使用物品进行监 测,有记录。 10 实地查看。 实地查看,查阅记 录。 实地查看,查阅记 录。 查阅记录。 一项不符不得分 10 实地查看。 一项不符不得分

10

一项不符不得分

10

一项不符不得分

10

一项不符不得分

3-5-4 设备管理部门每年对清洗消毒器、 灭菌器进行检测校验;清洗消毒器新安 装、 更新、 大修、 更换清洗剂及消毒方法、 改变装载方法时进行验证,有记录。新安 装、移位和大修后的灭菌器应进行物理、 化学、生物监测,合格后使用;有记录。 3-5-5 物理监测: 每日观察灭菌器运行情 况, 记录或保留运行参数, 及时清洁保养。 3-5-6 化学监测:进行包内、外化学指示 物监测;预真空(脉动真空)压力蒸汽灭 菌器每日开始灭菌运行前进行 B-D 测试。 3、质量管 3-5 清洗消毒及灭菌效 3-5-7 生物监测:压力蒸汽灭菌器每周 20 20 实地查看,查阅记 录。 实地查看,查阅记 录。 一项不符不得分 10 查阅记录。 一次未监测未记录 不得分

缺一项扣 10 分

过氧化氢等离子灭

环氧乙烷及低温甲醛灭菌器每批次 果监测符合要求。(100 一次; 理 (500 分) 一次;过氧化氢等离子灭菌器每天一次。 分) 灭菌植入物应每批次进行生物监测。 3-5-8 分析查找各类监测不合格及工作 质量存在问题原因,进行质量持续改进。

10

查阅记录。

菌器每周少于一次, 其他一项不符不得 分

10

查阅记录。

无记录或记录不符 不得分



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